Shit Happens: Fehlerkultur in Unternehmen
Die Fehlerkultur beschreibt den Umgang eines Unternehmens mit Fehlern. Diese sind Unternehmen ein Dorn im Auge, denn meist sind damit monetäre Einbußen verbunden. Dennoch passieren Fehler tagtäglich in allen Unternehmen, bleiben allerdings oft unentdeckt, wenn sie keine direkten Folgen nach sich ziehen. Wenn Fehler in Unternehmen unerwünscht sind, übt das Druck auf die Belegschaft aus und führt dazu, dass Fehler unter den Tisch gekehrt werden. Wieso das so ist, und wie Unternehmen mit Fehlern umgehen sollten, um daraus zu lernen, zeigt Ihnen dieser Artikel.
Fehler machen ist menschlich
Fehler haben für Erwachsene immer einen bitteren Beigeschmack. Kinder hingegen müssen Fehler machen, um sich zu einem Erwachsenen weiterzuentwickeln (sie halten die Gabel falsch herum und versuchen, eine Nudel zu erwischen oder scheitern bei dem Versuch, einen großen Holzklotz auf einen kleinen zu stapeln). Wenn ihnen ihr Versuch misslingt, analysieren sie, was passiert ist und probieren eine andere Methodik aus (die Gabel anders halten und den kleinen Klotz auf den großen Klotz stapeln). Fehler machen ist für Kinder normal und gehören zum Lernprozess dazu. Wieso sind Fehler für uns Erwachsene dann so ein Dorn im Auge?
Umso älter wir werden, desto eher werden Fehler mit Bestrafung assoziiert. Wir probieren uns immer weniger aus, weil wir Angst vor den Konsequenzen haben. Interessanterweise gibt es auch sprachliche Unterschiede, wie mit Fehlern umgegangen wird. Im Englischen kann man Fehler mit „mistake“ oder „error“ übersetzen. Als „mistake“ bezeichnet man einen Fehler, der durch die Nichtbeachtung von Regeln entstanden ist. Einen „error“ verursacht man hingegen durch Unverschulden. Weitere Übersetzungen sind „fault“, als Fehler für den man verantwortlich ist oder „blunder“, der entsteht, wenn man unachtsam war. Diese sprachlichen Unterschiede spiegeln sich auch in der Art und Weise wider, wie mit Fehlern innerhalb eines Unternehmens umgegangen wird. Die amerikanische Art des „Trial and Error“ bezeichnet die Methode, Probleme durch eine Vielzahl von Versuchen zu lösen. Es geht um das Ausprobieren und kreativ werden, wobei hier die Möglichkeit des Scheiterns bewusst in Kauf genommen wird.
Der Umgang mit Fehlern in Unternehmen
Fehler in Unternehmen sind an der Tagesordnung. Es werden oft kleine Fehler begangen, die aber keine sichtbaren Folgen haben und deshalb von den Kollegen unbeachtet bleiben. Diese Fehler werden in der Regel von anderen Kollegen ebenfalls gemacht und auch diese Kollegen verschweigen die Fehler, statt sie offen zu kommunizieren.
Folgenschwere Fehler hingegen ziehen viel Aufmerksamkeit auf sich und werden in vielen Unternehmen nach dem „name-blame-shame-Prinzip“ behandelt. Das bedeutet, dass das Problem bereits zur Genüge geklärt ist, sobald ein potenzieller Verursacher gefunden wurde, den man beschuldigen kann. Der Schuldige wird als Sündenbock an den Pranger gestellt, statt die Augen auf die Problematik des Fehlers für das Unternehmen zu richten. Die drohenden Konsequenzen eines Fehlers schaden dem Ruf und der wahrgenommenen Kompetenz durch andere. In einer solchen Kultur ist es kein Wunder, dass Mitarbeitende dazu neigen, Fehler unter den Teppich zu kehren, statt sie offen zu kommunizieren. Maßnahmen einer solchen Fehlerkultur sind die Vereinheitlichung von Arbeitsabläufen, die jede Kreativität und Variabilität innerhalb der Organisation zerstört. Studienergebnisse haben jedoch gezeigt, dass die Compliance im Unternehmen vor allem dann erhöht wird, wenn es wenig Vorschriften gibt, die dafür allen Beteiligten als sinnvoll erscheinen und auch umgesetzt werden.
Ziel eines Unternehmens sollte es nicht sein, den Verursacher eines Fehlers an den Pranger zu stellen. Man sollte sich von dem Gedanken verabschieden, dass es Einzelpersonen sind, die Fehler begehen. Der Hund liegt meist in der Organisationsstruktur selbst begraben, die die Fehler aufgrund von „Schwachstellen“ innerhalb des Systems erst möglich machen. Dass es dann irgendwann dazu kommt, dass jemand einen Fehler macht (weil die Struktur nicht optimal ist), ist eine logische Konsequenz. Wenn ein Unternehmen Ursachenermittlung betreibt, muss das Ziel sein, nach der Achillesferse im System zu suchen, um daraus präventive Maßnahmen ableiten zu können.
Fehler-Ursachen-Analyse
Organisationen müssen sich also zukünftig davon loslösen, einen personenzentrierten Ansatz zur Vermeidung zukünftiger Fehler zu verfolgen. Mit dieser Maßnahme ist niemandem gedient. Ein proaktiver Ansatz ist in meinen Augen wesentlich sinnvoller und auf Dauer effektiver, um zukünftige, potenzielle Fehler zu vermeiden. Dieser Ansatz sieht vor, nach eingetretenen Fehlern eine personenunabhängige Analyse der Fehlerursachen durchzuführen. Im medizinisch-klinischen Kontext wird seit Jahren gefordert, dass Fehlern in Gänze nachgegangen wird und jeder einzelne Fehler inklusive Ursachenanalyse der „Joint Commission“ (Kommission zur Sicherheit von Patientenbehandlungen) zu melden ist. Der Unterschied zur bereits genannten „name-blame-shame-Methode“ ist, dass diese Ursachenanalyse nach einem systemisch-analytischen Ansatz verläuft. Das heißt, dass die Person, die den Fehler begangen hat, als Person völlig irrelevant ist und lediglich dabei behilflich ist, notwendige Informationen bereitzustellen, um die Ursache aufzudecken.
Die Fehlerursachenbewertung sollte allerdings durch alle Beteiligten des gesamten Arbeitsprozesses geschehen. Dies ermöglicht nicht nur eine ganzheitliche Sichtweise des Sachverhalts mit mehreren individuellen Urteilen, sondern erhöht auch die Akzeptanz der nachgeschalteten Maßnahmen.
Nachdem die Informationen der Beteiligten eingeholt wurden, sollten sie kategorisiert und statistisch aufbereitet werden. Was zunächst erst einmal nach sehr viel verschwendeten Ressourcen klingt, erweist sich im Nachhinein als „Game Changer“. Die Theorie hinter dieser Fehler-Ursachen-Analyse ist, dass wenige Fehlerursachen für viele Fehlerhandlungen verantwortlich sind. Je mehr Daten also gesammelt werden, desto einleuchtender wird auch, wo sich Defizite innerhalb von Arbeitsprozessen befinden, die es zu beheben gilt.
Wenn man einer solchen Methodik nachgeht, muss sich die Informationsweitergabe im nächsten Schritt verbessern. Es sollte für alle Mitarbeitenden zugänglich sein, welche Folgen welche Fehler hatten, wie er sich auswirkte und was dagegen getan werden kann. Um zukünftige Fehler anschließend vermeiden zu können, muss die Informationstransparenz hochgehalten werden und die Verantwortungsbereiche müssen klar abgegrenzt sein.
Fazit zur Fehlerkultur
Experten schätzen, dass das Verhältnis von Systemfehlern zu individuellen Fehlern bei 85 zu 15 liegt. In Hinblick darauf ist es nur sinnvoll, diesen systemisch-analytischen Ansatz zu verfolgen. Dies gelingt allerdings nur, wenn es jedem Mitarbeitenden im Unternehmen leicht gemacht wird, sich selbst oder anderen gegenüber Fehler einzugestehen. Entscheidend ist somit die Entwicklung einer Fehlerkultur, die den einzelnen Mitarbeitenden schützt und in der Fehlerursachenbewertung unterstützt.
Kurzgesagt: Unternehmen sollten Systemdenken unterstützen, statt mit Bauernopfern sich selbst zu torpedieren, denn Ziel ist es nicht, eine Schuldfrage zu beantworten, sondern herauszufinden, welche Mechanismen dazu führen, dass weniger Fehler passieren müssen.
Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen Zweiten.
von Konfuzius
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Kommentar von Klaus Dettmer-Guttandin |
Es wäre schon viel gewonnen, wenn man nicht nur verstehen, sondern auch danach handeln würde, dass Fehler immer ein Wort der Geschichtsdeutung ist. Es gibt so gesehen keine Fehler. D.h. jede Entscheidung ist im Moment der Entscheidungsfindung richtig. Und jede Entscheidung kann natürlich Wirkungen hervorrufen, die unangenehm, teuer, ärgerlich usw. sind.
Interessant ist von daher, darauf zu achten, welche Zeitform die Verben aufweisen, die bei der Aufarbeitung von sogenannten Fehlern verwendet werden. Je mehr über die Vergangenheit gesprochen wird, desto wahrscheinlicher ist es, dass die vermeintlich so wichtige Suche nach Ursachen zu einer Suche nach dem Verursacher wird.
Und leider können viel zu wenig Menschen bei der Ursachen-Suche diese trennen von der Verursacher-Suche.
Antwort von Katharina Raichle
Hallo Herr Dettmer-Guttandin,
vielen Dank für Ihren wertvollen Kommentar. Sie zeigen einen Aspekt auf, der zusätzlich zu den im Artikel aufgezeigten Gesichtspunkten beachtet werden muss. Die in der Fehler-Ursachen-Analyse verwendete Sprache lässt hier in jedem Fall darauf schließen, wie das Unternehmen mit der Aufarbeitung von "falschen" Entscheidungen umgeht. Ein Vorschlag wäre, sich unternehmensweit auf einen "Sprech" zu einigen, der grundsätzlich einzuhalten ist. Dies würde, genau wie Sie sagen, einer Suche nach dem Verursacher vorbeugen und den Fokus auf die eigentliche Ursache lenken.
Liebe Grüße
Katharina von zweikern
Kommentar von Michael Wyrsch |
Danke! Entscheidend ist die Kultur des Unternehmens. Wird schon von oben vorgelebt wie das geht, Fehler machen und daraus lernen?
Ein anderer Ansatz ist die systematische Durchführung von Lessons Learned, damit die Organisation lernen kann. Ich habe das beschrieben: https://www.slideshare.net/mcwyrsch/michael-wyrsch-kremsvortrag-handout für eine doch eher sehr hierarchischen Firma. Damit lassen sich Systemfehler sehr schnell lokalisieren
Antwort von Katharina Raichle
Hallo Michael,
ich freue mich über deinen Kommentar, muss jedoch sagen, dass ich eine Eigenwerbung in Form eines Kommentars nicht die eleganteste Lösung halte. Gerne können wir uns aber weiterhin zu diesem Thema austauschen, indem du deinen Standpunkt im Kommentarfeld deklarierst.
Ich freue mich darauf zu hören, wie du die Thematik siehst,
LG Katharina